Risultati
Cosmetici della Chirurgia Laser per Lesioni Neoplastiche della
Cute
e dei Tegumenti di Transizione
G.
Bandieramonte, P Lepera, Scuola
di Chirurgia Laser, Istituto Nazionale Tumori, Milano
LA
TERAPIA CHIRURGICA DI FORME NEOPLASTICHE E’ UNA PRESTAZIONE DI
MEZZI E DEVE PRIMARIAMENTE RISPETTARE PRECISI OBBIETTIVI ONCOLOGICI
2.
IN CASI SELEZIONATI, IL RISPETTO DI TALI REGOLE
PUO’ COESISTERE COL
RAGGIUNGIMENTO DI OBBIETTIVI COSMETICI
3.
QUANDO INDICATO E CORRETTAMENTE IMPIEGATO, IL LASER PUO’ ESSERE
Regole
Generali
1.Diagnosi
istologica del tipo di lesione
(Benigna, in situ, maligna)
2.
Identificazione della morfologia
(esofitica, piana, ulcerata)
3.
Selezione della sede della
lesione ove la chirurgia laser può essere competitiva
4.
Selezione della strumentazione
laser e del metodo
d’impiego(distruttivo, escissionale, combinato)
Site of lesion
Cutaneous
Critical Site: surgical concept
•
Limited
tissue amount for surgical resection
•
Possible
cosmetic or functional damage
•
Plastic
restoration frequently required
•
Highest
recurrence rates
•
Destructive management preferable
CO2
Laser Surgery Methods of Application :.
1.Destructive
(vap.)
A. Freehand
B. Microscope
2.
Excisional
A. Freehand
B. Microscope
3.
Combined
Destruct. + excis.
Advantages
of Microsurgical technique vs Freehand
•
Magnified visualization of the target organ
•
Precise identification of the lesion borders
•
Stable delivery of the laser beam (finder, micromanipulator, foot pedal)
•
Tridimensional verification of the desired
tissue effect (WYSIWYG)
Advantages
of Laser Excision vs Vaporization
•
Operatory specimen available for pathologic examination
•
Constant plane of tissue ablation
•
Faster procedure (surface, not volume dependent)
•
Sealing of lymphatic and small hematic vessels in healthy tissue
Avoiding
smoke problems of cancer tissue evaporation
Benign
1.
Bioptic, conservative excision
2.
Vaporization up to the surrounding tissue plane
3.
Border welding under magnified vision
4.
Perimetral shrinkage
Malignant
1.
Complete excision (1-3 mm from visible borders) under magnified vision
2.
Peripheral laser vaporization around the excised tissue
3.
Border re-modeling up to the surrrounding tissue plane
4.
Perimetral shrinkage
Lesions
of the Nasal Region Main Indications
for Laser Surgery
Benign
•
Rhinophyma
•
Epidermal nevus
•
Keratosis
•
•Malignant
•
Intraepithelial SCC
BCC,selected)
Lesions of the Nasal Region: Blue nevus
Lesions
of the
Auricular Region
Main
Indications for Laser Surgery
Benign
•
Pigmented
•
Seborrheic keratosis
•
Actinic keratosis
Malignant
•
Intraepithelial and
initially
•
invasive SCC
•BCC
(selected)
BCC
of the Auricular concha
Lesions
of the Eyelid Region
Main
Indications
for
Laser Surgery
Benign
• Epidermal nevus
• Seborrheic keratosis
• Cyst
Dysplastic & Malignant
• Actinic keratosis &
dysplasia
• Initially invasive SCC
•
Primary superficial BCC
Risultati
Cosmetici della Chirurgia Laser per Lesioni Neoplastiche della Cute e dei
Tegumenti di Transizione
Svantaggi
Costo
dell’apparecchiatura
Norme
di sicurezza
Addestramento
all’uso esperto (no touch)
Allungamento
dei tempi operatori
Minore
manovrabilità del sistema operativo
Vantaggi
Precisione
(controllo microscopico)
Chirurgia
conservativa
Assenza
di suture
Possibilità
di modellamento cosmetico
Controllo
della lesione neoplastica
Dal punto di vista clinico l’impulso maggiore alla crescente utilizzazione di queste nuove tecniche è stato apportato dalla moderna tendenza a trattamenti sempre più conservativi per il rispetto dell’anatomia e della funzione, col risultato di mantenere elevata la qualità di vita del paziente senza compromettere la completezza dell’intervento.
Il campo di applicazione dei laser si è progressivamente delineato fino a configurare una ben identificabile area di intervento oncologico. Dal 1981 ad oggi presso il Day Hospital dell’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori sono stati effettuati oltre 10.000 interventi chirurgici laser per patologia preneoplastica, virale e neoplastica iniziale nel distretto anatomico cutaneo, genitale maschile e femminile.
Grazie all’impiego del laser si è verificato un aumento degli interventi effettuabili senza la necessità di ricovero e una competitività nei confronti delle metodiche chirurgiche tradizionali.
Campi d’impiego
Cute. Per la possibilità di incisioni precise con l’uso combinato del microscopio operatorio, è stata messa a punto la tecnica chirurgica laser per l’asportazione di neoplasie maligne (carcinomi basocellulari, spinocellulari), borderline (cheratosi attinica) e benigne (nevi dermici, angiomi, ecc.) in sedi particolari quali la superficie auricolare, nasale, labiale, cuoio capelluto, areolare, periarticolare, periungueale, plantare. Di notevole interesse sono risultate le tecniche di exeresi sui margini palpebrale e perianale. L’asportazione di tumori in stadio T1 non infiltranti in queste sedi risulta conservativa dell’anatomia e funzione, senza usualmente la necessità della chirurgia plastica riparativa.
Il carcinoma palpebrale, per la stragrande maggioranza di tipo basocellulare, costituisce circa il 10% degli epiteliomi cutanei localizzati alla testa e collo. La prevalenza è condizionata dalla dose protratta di radiazioni ultraviolette della luce solare e dall’angolo di incidenza delle stesse sulla superficie cutanea.
Il rischio di epitelioma aumenta in soggetti di pelle chiara e con l'età. La frequenza di comparsa cresce dopo i 30 anni e raggiunge il massimo intorno ai 70. Il rapporto M/F è di 6 a 4.
La presentazione clinica, per lungo tempo asintomatica, consiste in una lesione piana o nodulare persistente, spesso ulcerata. L’ulcerazione sembra guarire e ricompare dopo qualche settimana o mese, allargandosi molto lentamente nel corso di mesi o anni, e se non trattata, infiltra il tessuto palpebrale a tutto spessore, i piani profondi e successivamente la regione orbitaria, senza dare metastasi. Il medico di base, il dermatologo, l’oncologo o l'oculista possono diagnosticare precocemente tali lesioni, utilizzando una biopsia incisionale per confermare l’istotipo e programmare il trattamento con l'obiettivo primario della guarigione definitiva della lesione mediante la totale asportazione o distruzione della stessa. Obiettivi secondari, non meno importanti, sono la preservazione dei contorni anatomici, della funzione ed il risultato cosmetico.
Varie metodiche sono state utilizzate nel trattamento, fondamentalmente di tipo distruttivo (diatermocoagulazione, crioterapia, vaporizzazione con laser, terapia radiante) ed escissionale (chirurgia tradizionale con o senza riparazione plastica, microchirurgia laser). Queste ultime, consentendo il controllo istologico della natura della lesione e della radicalità dell'escissione, possono ridurre il rischio di recidiva. Tale rischio dopo chirurgia tradizionale radicale è dell’4-6% in caso di margini di resezione negativi e sale al 16-48% in caso di margini positivi. Dopo asportazione non radicale o insuccessi terapeutici multipli, possono verificarsi recidive difficilmente trattabili, per il coinvolgimento dei tessuti profondi e degli spazi perivascolari o perinervosi.
La ricostruzione plastica sovente necessaria dopo asportazione chirurgia tradizionale richiede ricovero, anestesia generale, lunga durata e costi. La terapia radiante comporta ottime possibilità di guarigione, tuttavia associate ad atrofia cutanea, angectasie, perdita di ciglia, congiuntivite, difficoltà nel trattamento delle recidive.
La
microchirurgia laser del carcinoma
palpebrale costituisce una metodica innovativa recentemente sviluppata. Essa
richiede un’accurata selezione dei soggetti e l’addestramento all’uso
esperto del laser per un impiego combinato escissionale e distruttivo.
I carcinomi palpebrali che beneficiano particolarmente della microchirurgia laser sono quelli primitivi, superficiali o nodulari con scarsa infiltrazione, localizzati all'area cutanea del margine palpebrale e senza interessamento del limite congiuntivale. La localizzazione al canto interno è particolarmente competitiva, in quanto in tale sede il controllo microscopico consente il "cesellamento” della resezione chirurgica con rispetto delle strutture anatomiche e della funzionalità.
La
metodica consiste innanzitutto nell’escissione della lesione con un margine
laterale e profondo il più possibile in tessuto sano. Il campione chirurgico
ottenuto consente la valutazione istologica sia della natura della lesione che
della completezza dell'exeresi. La fase distruttiva tramite la vaporizzazione
dei margini della ferita è un momento importante dell'intervento e conduce al
completamento dell'emostasi, all’eliminazione di ulteriore tessuto
contribuendo ad aggiungere sicurezza sulla radicalità alle informazioni fornite
dall'esame istologico, ed infine a rimodellare la forma della ferita, ai bordi
della precedente resezione. L'intervento è di breve durata, viene eseguito in
anestesia locale e prevalentemente in regime di Day Hospital. Le medicazioni
vengono eseguite dallo stesso paziente e consistono nella semplice applicazione
di collirio o di polvere antibiotica e successivamente di una crema
antiinfiammatoria. La guarigione conduce per seconda intenzione ad un ottimo
risultato cosmetico: spesso residua un'area cutanea difficilmente distinguibile
da quella circostante, con risparmio delle ciglia.
Questa metodica ha dato risultati (pubblicati sulla rivista Ophthalmology, luglio 1997), ottimi sia dal punto di vista oncologico (con basso rischio di recidive comunque trattabili con la stessa metodica o con altre), che funzionale, e cosmetico, valutati a distanza di oltre 5 anni di follow-up. Tali risultati sono ritenuti ancora più importanti se confrontati con quelli di altre metodiche per la possibilità di trattamento in anestesia locale e in regime di Day Hospital in unico tempo. E' quindi una metodica che ripetiamo, in casi selezionati e in mani esperte, consente il raggiungimento di tutti gli obiettivi del trattamento, compreso il limitato disagio per il paziente, anche anziano e con problemi generali, ed il contenimento dei costi per il SSN.
La
chirurgia laser è una metodica terapeutica innovativa con indicazioni
circoscritte e ben definite, con la possibilità di effettuare trattamenti distruttivi
(vaporizzazione), escissionali
(resezione) o combinati (associazione
di entrambe). Il trattamento laser distruttivo è indicato raramente solo per
lesioni la cui benignità è confermata anche istologicamente. Gli interventi
chirurgici escissionali e combinati permettono di asportare porzioni di tessuto
il cui esame istologico consente la verifica di natura della lesione e della
completezza dell'asportazione.
Per i
trattamenti citati, il laser può essere impiegato tramite un manipolo (modalità
a mano libera, e ad occhio nudo) o in associazione ad un microscopio operatorio
(microchirurgia). I vantaggi rispetto alle metodiche terapeutiche
“tradizionali” sono strettamente connessi all’accuratezza della selezione
preoperatoria, alla corretta indicazione e al grado di addestramento all’uso
esperto della strumentazione.
La
strumentazione per microchirurgia laser consente una più nitida visione a 15-20
ingrandimenti, permette la variazione dei parametri
del laser (soprattutto CO2) secondo le necessità di incisione
vaporizzazione e coagulazione, facilita il controllo dell’orientazione del
fascio nel campo operatorio tramite un micromanipolatore,
ed infine comanda l’emissione laser tramite pedale. Il chirurgo opera quindi
con una triplice coordinazione occhi-mani-piede. Il sistema, dotato di notevole
stabilità, è regolato in modo che il microscopio e il raggio laser abbiano
coassialmente la stessa distanza focale, ed alla visione nitida della lesione
corrisponda la massima resa del laser.
La metodica microchirurgica comporta in generale, rispetto alla chirurgia a occhio nudo, costi, ingombro dell'apparecchiatura, e complessità operative maggiori, ma migliora la definizione dell’estensione della lesione in superficie e profondità, consente la selezione del piano anatomico da incidere e quindi offre il vantaggio di estrema precisione nell’intervento. L’uso associato del laser migliora ulteriormente la resa del sistema stesso e costituisce un’evoluzione dell’impiego del laser tramite manipolo. Inoltre, dalla possibilità di identificare meglio i vasi grazie alla visione ingrandita, deriva un maggior controllo del sanguinamento, che a sua volta contribuisce a mantenere nitida la visione durante l’intervento.
Indicazioni
all’impiego
microchirurgico del laser sono interventi in alcune sedi critiche che richiedono
precisione, rispetto delle strutture anatomiche e spesso risultati cosmetici, e
che comportano difficoltà al trattamento delle recidive dopo terapie
inadeguate. Tipici esempi sono le palpebre, il naso, la conca auricolare, il
contorno ungueale, il contorno anale, i
distretti genitali femminile (cervice uterina, vulva),
e maschile (glande), il cavo orale, l’orecchio medio, il laringe. Nelle
sedi citate questa metodica è particolarmente indicata per lesioni neoplastiche
iniziali (carcinomi in situ o inizialmente invasivi), per le quali lo sforzo
compiuto per la precocità della diagnosi deve essere compensato da un
trattamento sicuramente completo, ma anche conservativo dell'integrità
anatomica e funzionale.
In definitiva la chirurgia laser in Day Hospital consente:
a. il conseguimento di una considerevole riduzione dei costi relativi a:
1. deospedalizzazione;
2. eliminazione dell’anestesia generale;
3. riduzione delle complicazioni chirurgiche per il minor sanguinamento e infezioni;
4. riduzione della necessità di medicazioni;
5. ridotta necessità di reinterventi curativi, correttivi o plastici riparativi.
b. aumento dei benefici per:
1. lista d’attesa per i ricoveri di pazienti affetti da patologia più avanzata;
2. tempi di ripresa dopo l’intervento nei riguardi dell’attività lavorativa;
3. miglioramento della qualità di vita in rapporto ai metodi tradizionali.