Abstract della lezione
Blefaroplastica
superiore ed inferiore con laser a CO2, Dott.
Carlo de Conciliis
Leccesso
di cute della palpebra superiore stato descritto sin dal X ed XI secolo da
Avicenna e Ibn Rashid, ed il suo trattamento poco dopo da
Albucasis. Ma per le prime vere indicazioni estetiche bisogna attendere
linizio del XX secolo. Charles Condrad Miller, di Chicago, stato infatti
il primo chirurgo estetico. Castanares, nel 1951, stato il primo a
descrivere la blefaroplastica moderna, egli descrisse anche le diverse logge
del grasso orbitario. Lapproccio chirurgico era trans-cutaneo per la
palpebra superiore e trans-cutaneo o trans-congiuntivale, in assenza di eccesso
cutaneo, per le palpebre inferiori.
I
problemi principali conseguenti alla chirurgia delle palpebre sono dovuti
principalmente alleccessiva rimozione di cute, alle cicatrici ed al
sanguinamento. Questultima complicanza
anche quella potenzialmente pi pericolosa perch attraverso la
formazione di un ematoma retrobulbare pu condurre alla cecit.
Dopo
lintroduzione nella chirurgia del laser CO2
nel 1964, le sue applicazioni si sono progressivamente diffuse fino ad
includere gli interventi di chirurgia oftalmoplastica e tra questi la
blefaroplastica. Nonostante le promesse offerte dalluso del laser esso non
trov unampia difusione.
Quando
nel 1995 fu introdotto il laser Ultrapulse
per il resurfacing del volto, divenne ben presto apparente che poteva anche
essere usato per migliorare la blefaroplastica laser. Durante lincisione il
laser ultrapulsato determina un minor danno ai tessuti adiacenti e quindi
consente la formazione di una migliore cicatrice rispetto ai precedenti laser a
CO2. Inoltre, per la palpebra
inferiore pu sempre essere usato
lapproccio trans-congiuntivale in quanto leccesso cutaneo pu venir
facilmente trattato con il resurfacing.
Il
disegno della cute viene effettuato in maniera usuale, secondo le preferenze
individuali. Non sono necessarie variazioni rispetto a quanto fatto per una
blefaroplastica standard.
Noi
usiamo una miscela di Marcaina
0.50%, Carbocaina 2% con adrenalina,
ialuronidasi and sodio bicarbonato. Linfiltrazionedelle palpebre viene
eseguita mentre il paziente sotto leffetto di un bolo di Diprivan,
per minimizzare i fastidi. Per diminuire la possibilit di provocare qualche
ecchimosi in questa fase, lanestetico iniettato centralmente e spostato
verso le estremit con lausilio di un cotton-fioc.
Il
bulbo deve essere protetto con uno schermo di accaio, con la placca di Jaeger o
con il clamp palpebrale di Baker. Il campo chirurgico viene delimitato con teli
bagnati e le aree adiacenti protette con garzine bagnate.
Quando
il paziente si completamente risvegliato, si passa una sutura di trazione in
seta 6-0 al margine della palpebra. Lincisione viene effettuata con il
manipolo collimato con spot di 0,2 mm in modalit ultrapulsata. La potenza viene impostata a 25mJ per una
frequenza di 150 Hz (emissione di 4.0 Watts). Lincisione dovrebbe essere
effettuata con due passaggi continui, uno per la linea superiore, laltro per
quella inferiore. E molto
importante che il manipolo del laser venga mantenuto costantemente alla distanza
del fuoco e perpendicolare rispetto alla superficie cutanea.
Il
lembo miocutaneo viene elevato procedendo dalla sua estremit laterale a quella
mediale. Per questa fase il laser solitamente impostato in modalit continua
con una potenza di 4 o 5 Watts. In questa fase non indispensabile essere perfettamente a fuoco, infatti un
occasionale vaso sanguigno pi largo pu essere coagulato defocalizzando
leggermente (allontanado il laser dalla superficie cutanea) prima di essere
tagliato. Bisogna fare particolare attenzione a non bruciare accidentalmente il
lato del naso poich in questa fase il manipolo viene tenuto leggermente
inclinato rispetto alla cute.
Il
laser mantiene le stesse impostazioni della fase precedente. Il setto orbitario
viene individuato ed inciso con il laser fino ad avere lerniazione del
grasso. I lobuli di grasso vengono quindi tagliati via utilizzando un
cotton-fioc bagnato come protezione posteriore nei confronti dei tessuti pi
profondi. Il volume e la sede del grasso da rimuovere dipendono dalla
valutazione preoperatoria. Lobuli aadiposi in zone pi diffici da raggiungere
possono essere vaporizzati defocalizzando il laser. The volume of fat removed depends on the pre-op evaluation. Bisogna
far attenzione a non portarsi troppo lateralmente e rimuovere frammenti di
ghiandola lacrimale.
Per
la chiusura si possono conservare le proprie preferenze individuali. Noi usiamo
una sutura continua di Prolene
6-0. Questi punti vengono rimossi dopo una settimana. A questo punto i
pazienti vengono consigliati di non strofinarsi le palpebre ed eventualmente di
utilizzare dei tamponi oculari di notte per qualche altro giorno onde evitare il
rischio di deiescenze.
Si
utilizza sempre lapproccio trans-congiuntivale, quindi non necessario
disegnare la linea dellincisione. Possono essere invece delimitate sulla cute
le logge adipose pi prominenti, come promemoria.
La
stessa miscela anestetica viene iniettata in sede sotto-congiuntivale nello
stesso tempo in cui viene fatto per le palpebre superiori.
Una
placca di Jaeger nel fornice congiuntivale inferiore protegge locchio da
accidentali bruciature e facilita lindividuazione del grasso che viene
facilmente fatto erniare esercitando una leggera pressione.
Per
la palpebra inferiore il laser utilizzato in modalit continua con una
potenza di 4-5 Watts ed in leggera defocalizzazione. Lincisione viene posta 1
o 2 mm al di sotto del margine inferiore del tarso, dal puntino lacrimale
lateralmente per quanto possibile.
Dopo
aver retratto la palpebra con uncini, si procede nella dissezione nel piano tra
muscolo orbicolare anteriormente e setto orbitario posteriormente, fino al
margine orbitario. A questo punto viene ampiamente aperto il setto orbitario.
Il
grasso viene quindi tirato dalle rispettive tre logge e tagliato via,
utilizzando il Desmarres che tiene la palpebra inferiore come protezione per i
tessuti retrostanti. Tutto il grasso che fuoriesce dal margine orbitario viene
rimosso. In parte il grasso pu anche
essere vaporizzato, in questo caso, per bisogna far particolare attenzione ad
identificare lobliquo inferiore per non danneggiarlo accidentalmente. La
loggia adiposa laterale la pi difficile da visualizzare.
Non
sono necessarie suture, ma bisogna essere certi della buona apposizione dei
margini della ferita esercitando una trazione della palpebra inferiore verso
lalto.
Ghiaccio
viene mantenuto sugli occhi per le prime 24-48 ore. Una pomata antibiotica viene
applicata sui punti della palpebra superiore due volte al giorno ed un collirio
antibiotico-steroideo instillano negli occhi tre volte al giorno per la prima
settimana. Successivamente questi vengono sostituiti da collirii e pomate
lubrificanti.
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