IL DYE-LASER NEL TRATTAMENTO DELLE MALFORMAZIONI VASCOLARI SUPERFICIALI DELLA CUTE

Dr. Corrado Occella

INTRODUZIONE

Le malformazioni venulo capillari (MVC) (angiomi piani) appaiono alla nascita come chiazze rossastre, lisce, volgarmente dette voglie di vino; esse possono interessare la regione cervico-facciale, il tronco e gli arti anche contemporaneamente.

Particolare importanza assumono le MVC localizzate nell'area del trigemino in quanto possono essere associate (8% dei casi) ad angiodisplasie oculari (alto rischio di glaucoma) e leptomeningee (possibiltà di epilessia focale, emiparesi controlaterale,ritardo mentale) a caratterizzare la sindrome di Sturge-Weber (5,6,).

Istologicamente esse sono caratterizzate da una disembrioplasia della struttura vascolare del derma superficiale; i capillari appaiono ectasici delimitati da epitelio appiattito; con il passare del tempo essi tendono ad ispessirsi ed a dilatarsi assumendo l'aspetto di venule che tendono ad invadere il derma più profondamente Le MVC si estendono proporzionalmente al distretto cutaneo in cui si trovano.  Esse hanno sempre costituito un notevole problema estetico e quindi psicologico tanto é vero che numerosi sono state le tecniche terapeutiche di volta in volta utilizzate peraltro con scarsi risultati; tra questi ricordiamo la crioterapia, gli agenti sclerosanti, l'elettrocoagulazione, la chirurgia plastica, la radioterapia, la dermo-abrasione, il tatuaggio, l’argon laser.  

Attuamente buoni risultati si ottengono con il Dye laser che agisce selettivamente sulle strutture vascolari superficiali (FOTOTERMOLISI SELETTIVA) (2).

Il principio é quello dell'emissione di una luce gialla con lunghezza d'onda di 575-600 nm, complementare al picco di assorbimento dell’ossiemoglobina dei globuli rossi presenti nei distretti venulo-capillari displasici del derma superficiale. Qui l’energia radiante è trasformata in calore che provoca fototermolisi per trombosi dei capillari dermici sino ad una profondità di 1,2 mm; l’epidermide ed i tessuti perivasali vengono risparmiati per cui non esitano alterazioni cicatriziali; il post trattamento è caratterizzato da una inestetica colorazione purpurica espressione della fotocoagulazione dei vasi che tende a scomparire nel giro di 15 giorni; dopo circa due mesi la formazione di capillari normali dà inizio al progressivo schiarimento dell'angioma (1,2,3).

Occorrono in media 12 sedute ad intervalli di 4-8 settimane per ottenere un risultato soddisfacente.  Questo si consegue mediamente nel 70% dei casi (schiarimento delle lesioni > del 50%) ed in particolare nelle localizzazioni del viso e del collo)(1,2,4,5,6,7).  Gli effetti collaterali permanenti sono scarsi e limitati a discromie ipo o ipercromiche in meno del 2% dei casi (4,5,6,7).

 MATERIALI E METODI

Abbiamo trattato 420 pazienti di età compresa tra i 6 mesi ed i 65 anni affetti da malformazioni capillari prevalentemente localizzate al viso.I pazienti vengono fotografati ad ogni sessione e valutati inizialmente per la presenza di patologia neurologica (RMN,TAC) ed oftalmica .Solitamente utilizziamo anestesia topica con EMLA e se necessario infiltrazioni locali o loco-regionali con mepivacaina; in età pediatrica ricorriamo anche alla sedizione endovenosa ed in certi casi all'anestesia generale.Tutti i pazienti sono trattati con un DYE LASER pulsato Photogenica V (Cynosure Inc - USA) con lunghezza d'onda di 585 nm, durata dell'impulso di 450 msec, spot di 5mm Æ adiacenti (220 per seduta) con densità di energia compresa tra 5 e 8,5 J/cm2 (~6,5 J/cm2 ).Attualmente abbiamo a disposizione il laser Versapulse (Coherent Inc.) con lunghezza d’onda variabile per il trattamento di lesioni vascolari (Nd:YAG a doppia frequenza – 532 nm), lesioni pigmentate e tatuaggi a più colori (Alessandrite – 755 nm, e Nd:YAG – 1064 nm), integrato da un sistema di raffreddamento della cute.Le sedute vengono eseguite ogni 8 settimane con esclusione dei mesi estivi. I risultati sono considerati eccellenti se lo schiarimento è del 76-100%, buoni se è del 51-75%, discreto se è del 26-50% e scarsi se < al 25%. Il trattamento viene sospeso quando dopo 3 sedute consecutive non si nota più alcun miglioramento.

RISULTATI E COMMENTO  Al termine del periodo di terapia (~12 trattamenti) i risultati evidenziano l’efficacia del Dye-laser - risultati buoni (21%) + ottimi (45%) - nel 66% dei casi (Tabella 1) e la minima incidenza di effetti collaterali permanenti (Tabella 2)

            Tabella 1 – RISULTATI CON DYE LASER (su 420pz)

                              (lesioni vascolari della cute)

Risposta clinica

N° pazienti

%  pazienti

Nessuna o scarsa (0 -> 25%)

60

14

Discreta (26 -> 50%)

84

20

Buona (51 -> 75%)

188

45

Ottima (76 -> 100%)

88

21

 

420

100

            Tabella 2 – EFFETTI COLLATERALI (su 420 pz)

Temporanei

S           Dolore allo spot

S           Porpora post-operatoria (durata 10-15 gg)

S           Discromie ipocromiche ed ipercromiche (50 pazienti)

Permanenti

S           Lievi cicatrici depresse (3 casi)

S           Ipocromie vascolari (5 casi)

S           Discromie ipocromiche (3 casi)

S           Discromie ipercromiche (2 casi)

S

Dall'analisi della nostra casistica emergono alcune considerazioni:

-       non esistono sicuri parametri clinici per valutare in anticipo quale sarà l'esito finale del trattamento;

-       raramente si ottiene uno schiarimento completo e anche quando lo si ottiene non si raggiunge il colorito della cute normale;

-       i risultati ottenuti iniziando il trattamento al di sotto dei 3 anni non differiscono significativamente da quelli ottenuti iniziando più tardivamente (12-16 anni) (Fig. 1,2); ottimi risultati si possono avere anche nell'età adulta (Fig. 3,4).

-       la fototermolisi selettiva è comunque sicura anche se iniziata precocemente (Fig. 5);

-       rispondono meglio alla fototermolisi gli angiomi più superficiali e sottili, di colorito rosa pallido - rosso, specie se localizzati sul collo, sulla fronte e sulle parti più esterne del viso; minore è la risposta sul tronco e sugli arti specie quelli inferiori.

Il trattamento con Dye-laser è molto lungo nel tempo (in media 12 sedute – ogni 2, 3 mesi - con esclusione dei mesi estivi) per cui sarebbe opportuno iniziarlo il più presto possibile, ma solo dopo avere valutato attentamente

i vantaggi:

¨       l'angioma, specie se sul viso, provoca notevoli disagi alla  "personalità del bambino”: è quindi importante schiarirlo prima dell'età scolare; anche un risultato parziale può essere di grande beneficio psicologico per il paziente

¨    l'angioma cresce proporzionalmente alla crescita del distretto anatomico per cui > dimensioni > impegno e costo terapeutico

¨    negli anni tendono ad ispessirsi da cui < risposta alla terapia

 ed i limiti di un trattamento precoce:

¨       nel bambino il trattamento é doloroso e richiede spesso sedazione o anestesia generale;

¨       possibili ricanalizzazioni;

¨       impatto biologico sul tessuto ? (follow up).

Il dye - laser trova poi indicazioni in altre manifestazioni vascolari superficiali quali eritro-couperose, angiomi stellari, angiofibromi a prevalente componente capillare, angiocheratomi, teleangectasie.  Controverso è il suo ruolo negli emangiomi infantili; secondo alcuni autori (2,3 ) esso ne bloccherebbe la crescita se trattati precocemente ad uno spessore < di mm 3; negli altri casi può essere utilizzato per risolvere le teleangectasie residue (Fig. 6).

 

 BIBLIOGRAFIA

1)       Vanderhooft SL., Doidge WW., Maughan T.: Flashlamp-pulsed dye laser treatment of vascular birthmarks.

Aorn j 1998; June; 67(6): 1214-1223.

2)       Lask G.: 585 nm pulsed dye laser for the treatment of cutaneous lesions.

Clinics in Dermatology 1997.

3)     Van Der Horst C., Koster P., De Borque C.: Effect of the timing of treatment of port wine stains with the flash lamp - pumped pulsed dye laser.

N Engl  J Med 1998, 338, 1028-1035.

4)       Occella C., Bleidl D., Rampini P., Rampini E.: Malformazioni capillari e loro terapia con dye-laser.

Atti XXXIV Congresso Nazionale ADOI.  Genova 20-23 settembre 1995 pagg. 61-66.

5)       Occella C., Rampini P., Bleidl D., Rampini E.: Indicazioni e limiti del Dye laser nel trattamento delle lesioni vascolari della cute.  Esperienza su 420 casi. La Medicina Estetica 1999, numero 1, pag 138.

6)       Occella C., Bleidl D., Rampini P., Rampini E.: Laser pulsato a coloranti nel trattamento di lesioni vascolari superficiali.

Atti Congresso lnternazionale di Dermatologia Neonatale        

European Journal of Pediatric Dermatology 1998, vol 8, 1, pag 57.

7)       Occella C., Rampini P., Bleidl D., Rampini E.: Superpulsed dye laser in the treatment of angiomas.  Results in 400 cases.

Abstract da: VIth Congress of the European Society for Pediatric Dermatology and 3rd International Days on Pediatric Dermatology.  Rome 13-18 settembre 1999, pag 37.

 

Fig. 1 – R.S., M, 15 aa. Prima e dopo 4 trattamenti con Dye laser (densità energia: ~6,5 J cm2)

Fig. 2 – M.P., M, 15aa. Prima e dopo 4 trattamenti con Dye laser (densità energia: ~6,5 J cm2)

Fig. 3 - P.P., M, 44aa. Prima e dopo 6 trattamenti con Dye Laser (densità energia ~6,5 J cm2)

Fig. 4 - A.B., F, 71aa. Prima e dopo 5 trattamenti con Dye laser (densità energia ~7 J cm2)

Fig. 5 – R.C., F, 6 mesi. Prima e dopo 5 trattamenti con Dye laser (densità energia ~6,5 Jcm2)

Fig. 6 – N.F., M, 16aa. Esiti di emangioma infantile e dopo 3 trattamenti con Dye laser (energia ~7 J cm2)