Abstract della lezione

"Conizzazione: tecnica e risultati della chirurgia laser" , Dott. Gaetano Bandieramonte

La patologia del tratto genitale inferiore femminile e maschile costituisce un frequente campo di applicazione chirurgica del laser. Trattandosi di sedi superficiali (o accessibili in colposcopia) la strumentazione laser più idonea è costituita dal laser a CO₂ in associazione al microscopio operatorio. Tale associazione, mediante particolari accessori utili per ottenere la coassialità e la micromanipolazione del raggio, ha ulteriormente migliorato la versatilità delle possibili applicazioni ed aumentato il grado di precisione e sicurezza negli interventi. Pertanto, oltre ad ottenere l’ingrandimento del campo chirurgico in superficie, facilitando così la definizione dei bordi della lesione, si ottengono informazioni intraoperatorie costanti sui successivi piani incisi o vaporizzati in profondità, in un campo mantenuto nitido per il controllo in tempo reale dell’emostasi dovuto al laser, fino alla precisa rimozione dell’intero volume del tessuto patologico.

Con la metodica microchirurgica sono effettuabili interventi sia di tipo distruttivo (vaporizzazione delle lesioni) che escissionale (con ottenimento del campione chirurgico per l’esame istologico definitivo). Gli organi in cui sono eseguibili i citati interventi sono costituiti dalla cervice, vagina e vulva e dal pene. Tuttavia, in quest’ambito, le applicazioni più significative ed attuali sono rappresentate dalla conizzazione “guidata” cervicale e dalla resezione della superficie del glande.

CONIZZAZIONE “GUIDATA”

Per il trattamento delle lesioni intraepiteliali cervicali di alto grado con estensione al canale ed alle cripte, in alternativa alle metodiche tradizionali con bisturi o con ansa “cieca” è possibile eseguire interventi di conizzazione “guidata” con laser CO₂ o con ago a radiofrequenza. La conizzazione “guidata” è un intervento in cui è reso possibile determinare l’orientazione del taglio nel contesto dello stroma cervicale, in modo che questo cada in posizione laterale alle cripte simmetricamente lungo la circonferenza del cono.

L’orientabilità del taglio stromale richiede che sia costantemente visualizzato il solco d’incisione man mano che si procede dalla superficie verso la profondità dello stroma. Tale visualizzazione del solco di incisione viene ottenuta divaricando il pezzo operatorio dal resto della cervice mediante l’apposito divaricatore ad uncino ed esercitando una trazione in senso centripeto del cono. L’apertura (o allargamento) del solco di incisione consente ad un tempo la visione nitida e la possibilità di scelta della direzione in cui proseguire l’incisione, ai fini di ottenere la forma desiderata del cono. Per la corretta esecuzione di questa manovra sono necessari, oltre al citato divaricatore ad uncino, l’impiego combinato del microscopio operatorio e assenza di sanguinamento.

Durante l’incisione stromale, con il solco opportunamente allargato dal divaricatore, la colorazione endocervicale con impiego del blu di metilene è di aiuto per localizzare i fondi ghiandolari e il canale contrastati dal colorante, e nel decidere quanto lateralmente o in senso centripeto può essere condotto il taglio (1, 2, 3).

Infine, le informazioni derivanti dall’esame microcolposcopico sull’estensione in altezza della lesione, sulla superficie endocervicale e sulla posizione oraria della stessa nell’endocervice, possono essere pienamente utilizzate quale ulteriore guida per determinare in quale posizione incidere parallelamente all’asse del canale ed in quale obliquamente. Il “tailoring” finale può essere in tal modo costituito da un taglio cilindrico (con incisione parallela all’asse) nel tratto di stroma subito laterale alla lesione, mentre può essere conico (con incisione obliqua verso l’asse) nelle restanti porzioni di circonferenza, senza compromettere la completezza della resezione.

CONCLUSIONI

In definitiva, l’apporto innovativo della chirurgia laser in patologia genitale maschile e femminile è attualmente riconducibile a:

1) aumentata scelta di possibilità chirurgiche nell’ambito di indicazioni circoscritte;

2) aumento della precisione operativa mediante l’associazione del laser al microscopio operatorio;

3) semplificazione tecnica: nonostante la necessità di protezione e di adattamento alle regole per il controllo dei parametri fisici ed ottici della strumentazione, la tecnica risulta globalmente semplificata per diminuita richiesta dello strumentario tradizionale e delle procedure emostatiche;

4) risparmio economico globale della spesa sanitaria riferibile a: a) ridotta necessità di cure postoperatorie e medicazioni locali; b) ridotta quota di complicazioni postoperatorie tardive (retrazioni cicatriziali deturpanti, con richiesta di correzione plastica); c) incremento della quota di interventi effettuabili su base ambulatoriale, senza la necessità di ricovero ospedaliero ed anestesia generale, con rapida ripresa dell’attività lavorativa.