Laser CO2 nelle lesioni cervicali: indicazioni, controindicazioni,

approccio terapeutico, complicazioni e risultati.

G. Bandieramonte, G. De Palo  - Istituto Nazionale Tumori, Milano

 

Il C02 laser può essere utilizzato in chirurgia co­me bisturi tramite un manipolo o in associazione ad un microscopio operatorio o ad un colposcopio. Quest'ultimo è dotato di una lente terminale per la focalizzazione del fascio sul campo operatorio. L'associazione è ottenibi­le tramite uno speciale raccordo (micromanipolato­re). Il collegamento tra i due strumenti è predisposto in modo che il percorso del raggio si trovi anteriormente al siste­ma ottico per la visione binoculare. Il raggio guida costituito usualmente dal laser Helio-Neon coassiale, permette il puntamento preciso del laser operativo. Dal momento che la focale del microscopio e la di­stanza di focalizzazione del raggio possono essere identiche e coassiali, la visione chiara ed ingrandita coincide con il piano in cui può essere utilizzato il raggio per l'impiego microchirurgico.

Nel corso dell'incisione con laser C02, va­si ematici e linfatici di diametro compreso tra 0,6 e 1 mm vengono coagulati. Con irradianze elevate, piccolo spot luminoso, movimento rapido del raggio laser, si riduce l'esten­sione del danno termico e corrispondentemente la capacità coagulativa. Per ottenere un effet­to coagulativo predominante conviene utilizzare una bassa velocità di movimento del raggio, irradianza ridotta (<600 W/cm2), defocalizzazione del fascio laser (diametri maggiori di 2 mm). Per la coagulazio­ne di vasi con diametro superiore a 1 mm sono ne­cessarie procedure emostatiche tradizionali.

Durante l'uso chirurgico del laser C02, si provoca invariabilmente lo sviluppo di fu­mi derivanti dai componenti biologici tessutali che, se ottenuti durante un normale intervento laser con irradianza medio-elevata sono generalmente pri­vi di vitalità, ma che tuttavia devono venire evacuati dal campo di trattamento mediante un apposito aspiratore.

Il laser C02 può essere usato per la vaporizzazio­ne o l’escissione di tessuti.

Quando è sufficiente l'esame bioptico preoperatorio, in analogia agli altri metodi distruttivi, la lesione può essere asportata mediante vaporizzazione alle potenze di emissione di 20-25 W in continua, con uno spot di circa 1,5 mm di diametro. In caso di lesione estesa, conviene dividere l'a­rea da trattare in settori di più piccole dimensioni, indi in ognuno di questi settori vengono tracciati solchi di vaporizzazione ordinati secondo linee pa­rallele e ortogonali. Scopo della procedura è l'ot­tenimento di una superficie uniformemente piana, senza creste intermedie, così da ridurre al minimo le possibilità di persi­stenza della malattia. La profondità di distruzio­ne della lesione è raggiunta mediante il passaggio del fascio laser su piani successivi, sotto controllo micro­scopico, sulla base dei punti di rife­rimento anatomici. Sulla superficie vaporizzata, specie all'ultimo pia­no di distruzione del tessuto, è opportuno, per non creare eccessiva carbonizzazione, effettuare rapidi movimenti del fascio, riducendo così il tempo tota­le di esposizione. Al termine del procedimento conviene rimuove­re il sottile strato di carbonizzazione residua mediante garze imbevute di soluzione fi­biologica, riducendo così gli effetti del danno termico sulla superfi­cie trattata per miglio­rarne il processo di guarigione.

Quando è necessario ottenere il cam­pione chirurgico dell'intera lesione per l'esame istologico, è indicata l'utilizzazione della metodi­ca escissionale. Con questa metodica il raggio la­ser viene impiegato in modo simile al bisturi. Ef­fettuata l'incisione ai bordi mediante un solco della profondità desiderata, il taglio prosegue alla base della lesione divaricando i bordi della stessa con pin­ze da trazione. Il meccanismo d'azio­ne del laser è simile all'impiego precedente, in quanto il solco d'incisione consiste in una vapo­rizzazione lineare che si limita ai contorni della le­sione senza estendersi all'interno della stessa. Le potenze, e le densità di po­tenza usate per la resezione, sono più elevate rispetto alla metodica distruttiva, mentre lo spot di lu­ce viene ridotto. In un campo operatorio asciutto, l'incisione pro­cede speditamente e l'intervento viene usualmente completato più rapidamente rispetto alla procedu­ra distruttiva, in quanto il tempo chirurgico è fun­zione della somma delle superfici laterali e profon­da del tessuto asportato, anzichè del volume dello stesso. Per un uso appropriato del laser in chirurgia escissionale occorre ricordare la necessità di inviare al patologo un campione chirurgico correttamen­te leggibile. Per­tanto lo spessore di tessuto escisso deve essere superiore al millimetro pena l'impossibi­lità di ottenere una precisa diagnosi. Inoltre, i margini della resezione, laterali e profondo, devono cadere almeno a 1-2 mm in tessuto sano per consentire al patologo un giudizio sulla completezza dell'escissione.

Le ferite da chirurgia laser (escissionale o distrut­tiva) guariscono usualmente per seconda intenzione, e la rico­struzione del piano epiteliale e connettivale pro­cede in tempi relativamente brevi, con trascurabi­le tendenza alla retrazione cicatriziale. Poiché la rigenerazione epiteliale avviene dai margini e dal fondo della ferita, pertanto, se in queste sedi sono contenuti residui di malattia la rie­pitelizzazione avverrà, come per ogni altra meto­dica chirurgica, con il contributo del tessuto pato­logico.

 

Nel 1984 è stata definita dalla International Elec­trotechnic Commission (IEC) una normativa per l'impiego delle apparecchiature laser, specificante obblighi e raccomandazioni cui devono ottempera­re i costruttori e gli utilizzatori. Le prescrizioni per i costruttori sono specificate in un'apposita normativa europea e dal 1988 in una normativa italiana della CEI. Tale pubblicazio­ne contiene le indicazioni relative ai dispositivi di sicurezza e controllo che devono essere compresi nello strumento laser sulla base delle caratteristiche del­la sorgente laser, raggruppate in classi. La classificazione dipende da: lunghezza d'onda, valori di potenza, tipo di emissione, tempo di espo­sizione all'irraggiamento. Essa definisce un limite di esposizione accessibile cui può essere sottoposto l'operatore. La classificazione, in 5 classi, compren­de ogni tipo di sorgente con emissione laser conti­nua, di tipo medicale e non, con caratteristiche di differente pericolosità. Per garantire la massima sicurezza durante l'atto operatorio, la conoscenza della classe di appartenen­za, dei parametri d'impiego del fascio laser e delle proprietà ottiche del tessuto irraggiato, deve essere integrata dall'applicazione di specifiche procedure protezionistiche. La CEI ha pubblicato una "Guida per l'utilizza­zione di apparati laser" suddivisa in quattro par­ti, che riguardano diversi tipi di applicazioni. La par­te D, riguardante l'utilizzazione clinica dei laser medicali, contiene raccomandazioni in me­rito all'apparecchiatura, all'operatore, al paziente e all'ambiente di ubicazione del laser.

 

Impieghi per lesioni della cervice uterina

L’impiego del C02 laser nella patologia cervicale comprende interventi di tipo distruttivo, ed interventi di tipo escissionale (conizzazione)

Il metodo distruttivo è indicato per lesioni interamente esocervicali quali ectropion, CIN e infezione da papil­loma virus (HPVi) esocervicali (con giunzione squamo-colonnare completamente visibile in colposcopia)

Per il CIN ad esclusiva localizzazione esocervica­le si procede alla vaporizzazione del tessuto distrug­gendo la zona interessata per una profondità me­dia di 6 mm per comprendere la base delle cripte ghiandolari. Il trattamento viene effettuato tramite lo strumento laser C02 in associazione al colposco­pio. Circoscritto il limite esterno della zona da trattare con un solco di incisione laser, l'area da va­porizzare viene divisa in quadranti, in ognuno dei quali vengono tracciati solchi di vaporizzazione se­condo assi ortogonali e obliqui. Il movimento del fascio effettuato in modo rapido per evitare una ec­cessiva carbonizzazione, deve ottenere una superfi­cie uniformemente piana, senza creste intermedie tra i solchi, allo scopo di avere in ogni punto la stessa profondità di distruzione del tessuto. La potenza adatta erogata dallo strumen­to è di 25-35 W, in emissione continua. Usando un microscopio operatorio con focale di 250-300 mm e focalizzando il raggio laser alla stessa distanza fo­cale del microscopio, lo spot di luce laser è misura­to tra 0,5-2 mm. La rimozione del tessuto viene ese­guita alla citata profondità e 4-5 mm in ampiezza dal bordo della lesione. Tale metodica è eseguibile ambulatoriamente senza anestesia e comporta uno scarso rischio di fibrosi o retrazione cicatriziale. Particolare vantaggio si osserva nel trat­tamento di lesioni estese ai fornici vaginali, per la precisione con la quale può essere condotta l'abla­zione in estensione superficiale e in profondità, sotto controllo colposcopico. I risultati della letteratura sulla laser vaporizza­zione del CIN  evidenziano  una relazione diretta della percentuale di persistenza di malattia con la profondità di va­porizzazione. Le persistenze di malattia so­no risultate rispettivamente nel CIN I, CIN Il e CIN III, del 50%, 87% e 85% per profondità comprese tra 1 e 2 mm, del 37%, 39% e 66% tra 2 e 4 mm e del 4%, 6% e 14% oltre i 5 mm.

 

La conizzazione cervicale eseguita con laser C02 e microscopio operatorio è indicata per il trattamento del CIN esteso al canale cervicale (con limite superiore della giunzione squamo-cilindrica non visibile in colposcopia). L'intervento viene effettuato in regime di Day Hospital, in anestesia locale per infiltrazione ai quattro punti cardinali della esocervice. Per l'ot­tenimento del cono cervicale vengono utilizzate po­tenze di emissione elevate (fino a 40 W). È oppor­tuna la possibilità di variare il diametro dello spot luminoso per poter adattare la capacità di taglio alla proprietà coagulativa in tempo reale. Non è necessaria l'allacciatura dei rami discendenti dei vasi cervicali, né la ricostruzione plastica dopo l'in­tervento. Il tempo dell'intervento è compreso tra i 10 e i 15 minuti. La profondità e l'ampiezza del cono vengono de­terminate dalla topografia della lesione, dalla mor­fologia della cervice e dall'età della paziente. L'altezza del cono può variare da 7 a 30 mm in base alla sede ed estensione della lesione, e la base tra 10 e 40 mm. Sulla base della morfologia del campione chirurgico, si distinguono tre diversi tipi di conizzazione laser: la resezione discoi­de, conoide e cilindrica.

 

L’approccio terapeutico delle displasie cervicali segue precise considerazioni cliniche generali e particolari. In generale, la resezione discoide o ad anello, con altezza del cono inferiore a 10 mm, può essere effettuata in alternativa al trattamento distruttivo quando il limite superiore della lesione è visibile, per un’ulteriore verifica istologica della lesione. La resezione conoide o cilindrica, con altezza del cono compresa tra 11 e 30 mm, viene effettuata quando non è visibile il li­mite superiore della lesione. Nei CIN associati ad infezione da HPV con estensione di quest'ultima ai margini periferici dell’esocervice o ai fornici vaginali si usa una tecnica combinata di re­sezione e vaporizzazione.

In particolare, per quanto riguarda la lesione endocervicale o il tratto endocervicale della stessa si distinguono:

a)      interessamento della sola superficie del canale (CIN superficiale);

b)      coinvolgimento anche le delle cripte (CIN ghiandolare), con estensione più laterale nello stroma cervicale.

Il sottogruppo b) comprende sia i casi accertati istologicamente mediante biopsia preoperatoria di positività delle cripte, sia i casi con elevata probabilità di interessamento delle cripte derivante da reperto microcolposcopico di ampia estensione endocervicale.

In considerazione di queste differenti possibilità, può essere adattato il tipo di intervento  per il raggiungimento degli obiettivi diagnostici e terapeutici, secondo quanto segue:

 

a) Lesioni endocervicali ritenute estese solo alla superficie del canale.

Per asportare tutta la lesione è sufficiente un prelievo di forma cilindrica centrata attorno al canale cervicale, con una distanza radiale dall'asse del canale il più possibile costante. Problemi operativi nel trattamento di questa categoria di lesioni possono sorgere da:

1) Difficoltà di ottenere un taglio ad una distanza uniforme dall’asse del canale, specialmente in presenza di irregolarità morfologiche del canale, quali si verificano frequentemente dopo un parto. Strumentazione a forma predeterminata, quali l’ansa a radiofrequenza, non consentono il necessario controllo tridimensionale del prelievo.

2) Coinvolgimento inatteso delle cripte con conseguente necessità di effettuare il taglio stromale ad una distanza radiale dal canale non inferiore a 6-8 mm, in proporzione alle dimensioni della cervice. Ciò si verifica in circa il 40% delle pazienti con CIN 3 endocervicale, ed è dimostrato dal riscontro sul campione chirurgico finale dell'interessamento delle cripte, anche nei casi in cui la biopsia cervicale preoperatoria non l'aveva evidenziato.

3) Definizione dell'altezza del taglio apicale per effettuare un’escissione completa quando la lesione è molto estesa nell’endocervice, o al contrario, per evitare l’escissione di una quantità inutile di tessuto sano in caso di scarsa estensione. L'informazione sull’estensione in millimetri della malattia lungo la superficie del canale cervicale può essere ottenuta preoperatoriamente mediante misurazione in microcolposcopia.

b) Lesioni con estensione endocervicale e probabile o certo interessamento delle cripte.

Questa categoria di lesioni riveste il maggiore interesse clinico e chirurgico.

E’ stato dimostrato che l’estensione alle cripte rappresenta il più importante fattore predittivo per la persistenza o ricorrenza della malattia, indipendentemente dallo stato dei margini di resezione del cono. Inoltre, l’estensione laterale della malattia nel contesto dello stroma cervicale rende necessaria la possibilità di controllo tridimensionale nella metodologia chirurgica escissionale.

L’escissione completa di queste lesioni comporta quindi una particolare accuratezza nell’esecuzione del taglio stromale allo scopo di comprendere nel pezzo operatorio escisso il maggior numero di cripte potenzialmente interessate dalla lesione.

Il raggiungimento del suddetto scopo pare ottenibile con i seguenti mezzi:

I)  aumentando le dimensioni del prelievo,

II) utilizzando metodiche più conservative, ma più mirate o guidate.

Con elevata probabilità, la conizzazione con bisturi tradizionale consegue l’obiettivo dell’escissione completa, ma a costo di una demolizione relativamente ampia di tessuto. L’ansa a radiofrequenza, pur consentendo l’escissione di un ampio volume di tessuto, non offre sufficienti garanzie di completezza.

A parte i numerosi problemi tecnici oggetto di studi e controversie (sanguinamento intraoperatorio, tipo di anestesia e ricovero, richiesta di ricostruzione plastica, possibili complicazioni stenotiche) che rendono più o meno vantaggioso l’impiego delle metodiche disponibili (bisturi, laser, ago e ansa a radiofrequenza) un contributo risolutivo ai tre sopraccitati problemi operativi è costituito dalla scelta di una strumentazione il cui requisito essenziale sia la possibilità del controllo tridimensionale del taglio, orientato in un campo operatorio nitido e ingrandito in colposcopia. Il bisturi e l’ansa a radiofrequenza non consentono un adeguato controllo tridimensionale, mentre il laser e l’ago a radiofrequenza corrispondono al requisito essenziale, in modo particolare quando utilizzati in associazione ad un metodo che renda possibile identificare la posizione delle strutture anatomiche sede potenziale di malattia, quali le cripte endocervicali.

c) La conizzazione assistita da visualizzazione delle cripte.

Mediante l'impiego di un colorante vitale, il blu di metilene, previamente introdotto nel canale cervicale, si ottiene la colorazione del canale cervicale e delle cripte, configurando una vera e propria "guida" intraoperatoria. In pratica, la visualizzazione in trasparenza o diretta delle cripte da parte del colorante durante il taglio stromale rende possibile adattare, caso per caso con precisione, la direzione del taglio lateralmente alle cripte visualizzate, allo scopo di ottenere una “clearance” laterale ad una distanza pressochè costante dall’asse del canale. La “clearance” apicale viene invece determinata proseguendo il taglio stromale circa 5-7 mm oltre il dato microcolposcopico dell’estensione endocervicale della lesione.

Caratteristiche chirurgiche del CO2 laser, quali lentezza nel taglio, per consentire una corretta direzione dell’incisione, e possibilità di emostasi puntiforme in colposcopia, con l’ausilio di un apposito divaricatore ad uncino, sono risultati elementi essenziali per utilizzare pienamente i vantaggi derivanti dalla visualizzazione delle cripte. Con la strumentazione laser è possibile condurre a termine l’intervento di conizzazione "guidata", quale misura terapeutica definitiva, con la conservazione dell'integri­tà anatomica e funzionale della cervice per la grande mag­gioranza delle pazienti. La guarigione a 5 anni è stata ottenuta, presso l’Istituto Nazionale Tumori di Milano, nel 99% dei casi di CIN2-3 con estensione endocervicale, di cui più di un terzo presentava interessamento delle cripte. Nella nostra esperienza, globalmente le complicazioni post-chirurgiche incidono per circa il 3%.

 

Commento conclusivo

L'impiego del laser, nell'ambito di indicazioni de­finite, consente vantaggi chirurgici, clinici ed economici. I primi sono correlati alla possibilità di selezione del piano di ablazione con precisione sub-millimetrica. La stessa caratteristica, negli impieghi escissionali configura un sistema operativo in grado di eseguire un controllo tridimensionale della direzione del taglio. Inoltre, nonostante la necessità di protezione e di adattamento alle regole per il con­trollo dei parametri fisici ed ottici della strumenta­zione, la possibilità di emostasi puntiforme del laser comporta una semplificazione tecnica rispetto alle procedure tradizionali per la scarsa necessità di stru­mentazione accessoria chirurgica o di elettrocoagulazione.

La strumentazione con ago a radiofrequenza può rappresentare una valida alternativa per effettuare interventi di conizzazione guidata in colposcopia. Tuttavia, l'elevata velocità d'incisione dell'ago produce, per unità di tempo, una superficie sanguinante maggiormente estesa, rendendo pertanto difficile un'appropriata visualizzazione della linea d'incisione. A sfavore del laser sono la necessità di maggiore addestramento all’uso esperto dell’operatore, ed il maggior costo delle apparecchiature; a favore sono la maggiore precisione nel taglio e la possibilità di controllo puntiforme dell’emostasi. La strumentazione con ago a radiofrequenza ha un minor costo ed il suo impiego è più rapidamente apprendibile.

Infine, dal punto di vista clinico, la scarsa necessità di cure postoperatorie (anal­gesici), la ridotta frequenza di complicazioni postoperatorie precoci (sanguinamento, infezioni) e tardive (retrazioni cicatriziali, infertilità), e l’elevata efficacia terapeutica conferiscono alla metodica laser caratteristiche di specifica utilità. La metodica di conizzazione assistita dalla visualizzazione delle cripte, eseguita con laser e possibilmente preceduta da una valida misurazione microcolposcopica dell’estensione endocervicale della lesione, rappresenta attualmente il mezzo più affidabile per un trattamento conservativo che assicuri al tempo stesso il maggior grado di completezza.

    


BIBLIOGRAFIA CONSIGLIATA