Tecniche Chirurgiche di Uvulopalatoplastica (UPP) eseguite con Laser CO2 (LUPP)

nell’Obstructive Sleep Apnea Syndrome

Dott. Fabrizio Salamanca, 

Unità Operativa di Otorinolaringoiatria della Casa di Cura S.Pio X di Milano.

Negli ultimi anni la chirurgia funzionale del palato molle ha registrato un forte incremento data la maggior attenzione della Medicina alla patologia delle Apnee Ostruttive nel Sonno e quindi alle sue varie terapie.

Senza addentrarci nell’ambito della complessa etiopatogenesi e di tutti i risvolti fisiopatologici dell’OSAS, a tutti è ben noto come la regione del velo palatino rivesta spesso un ruolo importante nell’ostruzione delle vie aeree superiori. Il “rimodellamento chirurgico” di questo distretto viene essenzialmente definito come uvulopalatoplastica (UPP), all’interno però di tale denominazione si racchiudono un insieme di tecniche chirurgiche con varianti più o meno importanti; inoltre, qui trova ampio spazio anche l’impiego del laser, specialmente del Laser CO2 che rende l’intervento chirurgico, a nostro parere, più agevole e preciso (non meno doloroso!). Questa esposizione vuole fare una piccola carrellata sulle principali tecniche di UPP che si possono eseguire con il Laser CO2.

La struttura anatomica di cui stiamo trattando (velo palatino) certamente presenta una variabilità notevole ed una delicatezza particolare propria dei tessuti molli che la compongono (muscoli, aponeurosi,mucosa). Il palato molle è costituito dai muscoli palatoglosso e palatofaringeo (archi palatini anteriore e postriore), dal m. azigos dell’ugola, dall’elevatore del velo e dal tensore del velo. Tutti si portano a livello del rafe mediano e della aponeurosi palatina che è una lamina fibrosa che occupa in parte la regione anteriore del palato molle. Una tonaca mucosa con lamina propria e sottomucosa riveste il tutto. La funzione sfinterica del palato molle, con la chiusura del rinofaringe, gioca un ruolo importante sia durante la deglutizione che durante la fonazione.

L’UPP trova indicazione quando un complesso e completo iter diagnostico per l’OSAS ha rilevato una situazione di media/severa gravità (indice di apnea>20) ed ha riconosciuto come uno dei siti ostruttivi proprio l’orofaringe per l’impegno di un palato molle particolarmente ptosico  e/o ipertrofico. Le procedure chirurgiche a livvello del velo possono essere eseguite, se è il caso, anche in contemporanea ad altri interventi atti a rimodellare le prime vie aeree (settoplastica, turbinotomia, tonsillectomia, tonsillotomia, sospensione ioidea).

L’UPP ha l’obiettivo di riportare il il palato molle alle sue originarie dimensioni, se ptosico ed ipertrofico, e, comunque, di rendere meno collassabile verso il lume aereo questa struttura. Tale fine deve essere raggiunto adattando varie tecniche chirurgiche al tipo di palato molle ed alle dimensioni generali dell’orofaringe in esame: non esiste tassativamente una tecnica standardizzata per tutti i casi. Nell’atto chirurgico bisogna saper riconoscere fondamentali punti di repere e rispettare le strutture muscolari più importanti per non incorrere in gravi sequele funzionali (incontinenza velare e stenosi rinofaringea). Inoltre, è da ricordare che il vero e definitivo risultato della UPP lo si ottiene a cicatrizzazione completata proprio perché quest’ultima irrobustisce ancor più il velo, ma anche perché può crearsi una retrazione cicatriziale esagerata che disturba il risultato finale (è proprio questa una delle sequele che si deve cercare di evitare con determinati accorgimenti durante l’uso del laser).

TECNICHE CHIRURGICHE (vedi schemi allegati)

1-                 Triangolo soprauvulare di escissione mucosa e sottomucosa ed ugulotomia.

2-                 Incisioni a tutto spessore periuvulari ed una soprauvulare fino alla mucosa posteriore.

3-                 Escissione della regione periuvulare ed ugulotomia (LAUP classica-Tecnica di Kamami- Tecnica di Krespi).

4-                 Escissione del margine libero dei pilastri anteriori, ugulotomia, escissione dei pilastri posteriori lasciando un discreto sottosquadro per eseguire poi la sutura (o senza sottosquadro se si pensa di non suturare. Exeresi in “monoblocco” o “a step”.

5-                 Escissione di circa meta’ del pilastro anteriore e dell’ugola, triangolo di scarico a tutto spessore dei due pilastri, sutura per plastica laterale.

Ognuna di queste tecniche può essere adattata alla “demande” data la variabilità della regione operatoria. 

PRINCIPALI ACCORGIMENTI TECNICI (oltre a quelli noti per la protezionistica laser)

-                     l’ugulotomia va eseguita sempre a livvelo del corpo adiposo

-                     liberare sempre bene l’angolo periuvulare per evitare “webbing”

-                     mai lasciare zone cruente sulla faccia posteriore del velo

-                     se necessita la tonsillectomia è meglio eseguirla subito prima, ma ancor prima eseguire il tatuaggio laser per la successiva escissione

-                     la tonsillotomia può essere eseguita con il Laser CO2

-                     utilizzare, se necessario, solo bipolare a punte fini ed a bassa potenza

-                     prima di iniziare l’intervento riconoscere sempre il “dimping point”, principale repere mediano, dove passa il m. elevatore del velo e che non va mai oltrepassato nella escissione. Tre metodi per riconoscerlo:

a)                  far pronunciare la lettera A al paziente: si formerà una fossetta soprauvulare creata dalla contrazione verso l’alto dell’elevatore

b)                 a paziente addormentato far scorrere verso l’indietro, lungo la linea mediana del palato molle, il dito od uno strumento chirurgico fino a che non si tocca la parete posteriore faringea: la parte del palato che resta libera può essere escissa

c)                  a paziente addormentato ed in sospensione si tira verso l’alto l’ugola ed il velo e si rileverà formarsi un rilievo sottomucoso, pressochè orizzontale, che risulta essere proprio l’elevatore del velo nella sua classica forma “a bretella”.

-                     bagnare saltuariamente la regione con acqua fredda durante l’intervento

-                     cortisonico per via sistemica per-e post-operatorio.

Le LUPP le associamo frequentemente ad altri interventi:

-chirurgia nasale(circa 50-55%)

-tonsillectomia(circa 10%)

-tonsillotomia(circa 15%)

Nella nostra pratica chirurgica utilizziamo il Laser CO2 Zeiss  OPMI 30 2-4w Pulsato 100Hz Manipolo Focale 125mm.

Il follow up prevede controlli ed esami ad i mese- 6 mesi- 1 anno.

Circa l’80% dei casi presenta un miglioramento respiratorio notturno testimoniato dalla  polisonnografia, dal partner, da una netta diminuzione o scomparsa totale dei sintomi (astenia al risveglio ed accessi di sonnolenza diurna). Il 60-65% dei pazienti rileva un cospicuo decremento del russamento, un 25% la scomparsa totale. Circa il 5% dei casi non trova miglioramento né dal punto di vista respiratorio che del rumore. Dagli ultimi dati pare che a distanza di 2-4 anni i buoni risultati funzionali tendono a diminuire anche per un frequente ingrassamento da parte del paziente.

All’inizio della nostra esperienza  in questa disciplina (1993), abbiamo incontrato numerosi problemi dovuti essenzialmente al non ancora standardizzato iter diagnostico ed alla discreta serie di interventi “personalizzati” descritti in letteratura.

Attualmente abbiamo costituito un gruppo di medici specialisti in varie branche (internista, pneumologo, cardiologo, dietologo,  neurologo, otorinolaringoiatra, radiologo) per tutto il protocollo diagnostico ed abbiamo intrapreso la chirurgia della sospensione ioidea . Quest’ultimo intervento trova indicazione nei casi severi di OSAS, intolleranti alla CPAP (device ventilatorio notturno) e con ostruzione sia dell’orofaringe che dell’ipofaringe per la caduta della base linguale; l’intervento va sempre attuato in contemporanea ad una UPP o successivamente ad essa.

Bibliografia

David  N.F. Fairbanks – Shiro Fujita. Uvulopalatopharyngoplasty: Variations.

in “Snoring and obstructive sleep apnea”. II° Edizione. Raven Press. 97-145,1994.

M. De Benedetto, M. leante, M. Graziuso. “la chirurgia nella roncopatia cronica”

129-149. In Roncopatia cronica:Convegno Nazionale Aggiorn. AOOI Ottobre 1992.

E. Perello’, P.Quesada, ed altri.. “Risultati a lungo termine ottenuti con la resezione parziale del palato in 57 pazienti affetti da OSAS”. In Roncopatia cronica: Aggiorn. AOOI Ottobre 1992.

Sher A.E. and M.J. Thorpy, ed altri ..1985: “predictive value of muller maneuver in selection of patients for uvulopalatopharyngoplasty”. Laringoscope, 95: 1483-1487.

Krespi YP, Pearlman SJ, Keidar A., Coleman JA. Laser assisted uvulopalatoplasty for snoring. Otolaryngology 1994; 9 : 50-54.

Kamami YV. Ambulatory treatment of sleep apnea syndrome with CO2 Laser (L.A.U.P.). Review of 53 cases. Journal francaise ORL 1994; 43: 183-190.

Kamami YV. Outpatient treatment of sleep apnea syndrome with CO2 Laser, LAUP: Laser Assisted UPPP Results on 46 pz. J Clin Laser Med Surg 1994; 12:215-219.

P. Palma, A. Papalexiou. “Anatomofisiologia del complesso velofaringeo”.

in Disordini ostruttivi respiratori nel sonno . Roncopatie rinogene. A cura del Prof. G. Sulsenti. Timeo Editore. 1996, 61-76.

F. Salamanca, C. Bianchi. “Rinofaringolaringoscopia flessibile nella diagnostica della roncopatia cronica”. In Disordini ostruttivi respiratori nel sonno. Roncopatie rinogene. A cura del Pref. G. Sulsenti. Timeo editore. 1996, 161-165.

G. Sulsenti, P.Palma. “terapia chirurgica nasale e velofaringea” in Disordini ostruttivi nel sonno.Timeo editore. 1996, 243-270.