TERAPIA CHIRURGICA DELL’INDURATIO PENIS PLASTICA

Antonio Casarico

Centro di Andrologia – Struttura Complessa Urologia

E.O. Ospedali Galliera - Genova

La patogenesi della M. di La Peyronie o Induratio Penis Plastica (IPP), che, iniziando come vasculite dell’albuginea peniena conduce, attraverso l’attivazione dei fibroblasti, alla formazione di un vero e proprio cheloide cicatriziale, è di fondamentale importanza per l’impostazione di un’adeguata terapia chirurgica. Infatti qualsiasi intervento eseguito in fase infiammatoria (in presenza di attività autoimmune) condurrebbe inevitabilmente ad un insuccesso. E’ pertanto fondamentale essere certi che il processo sia stabilizzato da almeno 6-9 mesi. In caso di impedimento all’attività coitale, per l’incurvamento conseguente alla malattia, si potrà porre indicazione elettiva alla correzione chirurgica.

La placca è il fattore patologico centrale di tutta la sintomatologia dell’IPP. Gli effetti meccanici da essa determinati a carico dell’albuginea e delle strutture intra e pericavernose sono responsabili del dolore, della retrazione del pene (curvatura/restringimento) e, quando presente, della disfunzione erettile(DE) che, in maniera relativamente frequente (21 – 83%), si accompagna all’IPP. La patogenesi della DE da IPP è, molto frequentemente, da disfunzione del meccanismo veno-occlusivo.

La chirurgia dell’IPP è una terapia esclusivamente sintomatica. Sono determinanti ai fini della tecnica chirurgica: a) tipo di deformità peniena (incurvamento +/- deformazione a clessidra +/- effetto “cerniera” b) la capacità erettiva preoperatoria.

La valutazione preoperatoria dovrà comprendere, oltre all’anamnesi ed all’esame obiettivo, anche una valutazione strumentale onde documentare la deformazione peniena (autofotografia/FIC con PGE e fotografia), sede ed estensione della placca (ETG dinamica/RNM), eventuale DE (NPT/ECODOPPLERDINAMICO/ CAVERNOSOMETRIA).

Tecniche di Chirurgia dell’IPP. A) CORPOROPLASTICHE DI RADDRIZZAMENTO (Nesbit/plicatura): sono relativamente semplici, scarsamente invasive, non alterano la capacità erettile. Trovano indicazione negli incurvamenti di grado lieve (< 30°) ed unidimensionali, senza ipoplasia del pene, con ottima capacità erettiva. Comportano inevitabilmente un “accorciamento” del pene, proporzionale all’entità dell’incurvamento e possono peggiorare le deformazioni a “clessidra” o l’effetto “cerniera”

B) CHIRURGIA DI PLACCA + INNESTO: sono tecniche decisamente più complesse ed invasive, indicate in caso di placche sicuramente stabilizzate, che impediscano il coito, con incurvamenti severi ed accorciamento penieno. Richiedono in maniera assoluta un’ottima funzionalità erettiva preperatoria. Sono tecniche che consentono “allungamento” del pene.

B1) Le TECNICHE con INCISIONE oppure ESCISSIONE PARZIALE della placca + INNESTO/LEMBO trovano indicazione negli incurvamenti tra 30 e 45°.

B2) Le tecniche con ESCISSIONE TOTALE della placca + INNESTO/LEMBO di copertura trovano indicazione negli incurvamenti >45° ,bidimensionali, con deformazione circolare a “clessidra” o effetto “cerniera” e con placche estesamente calcifiche.

C) IMPIANTO PROTESICO +/- CHIRURGIA DI PLACCA ed INNESTO. Trova indicazione ogniqualvolta vi sia una disfunzione erettile oppure un’estesa fibrosi intracavernosa con grave accorciamento del pene.

Gli innesti devono rispondere ad alcuni requisiti: essi devono prevenire la retrazione peniena postoperatoria, la comparsa di disfunzione erettile a genesi venocclusiva mentre devono assicurare elasticità permanente, istocompatibilità e, se possibile, una superficie endoteliale a contatto col tessuto cavernoso.

Gli INNESTI possono essere: AUTOLOGHI (derma, tonaca vaginale testicolare, albuginea peniena, vena dorsale del pene o safena). ETEROLOGHI (tessuti umani da cadavere elaborati: dura madre, pericardio). XENOINNESTI (tessuti animali elaborati e resi acellulari: sottomucosa intestinale oppure derma porcino). MATERIALI SINTETICI: dacron, gore-tex, silicone.

L’albuginea autologa (prelevata dal lato convesso ed inserita nel difetto lasciato dalla incisione/escissione della placca sul lato concavo) è teoricamente l’innesto ideale: mancano ancora delle casistiche numerose e con follow-up adeguato.

Sino ad ora gli innesti migliori si sono dimostrati quelli venosi: attecchiscono rapidamente e senza reattività istologica né sviluppo di fibrosi sottoareolare, né conseguente disfunzione venoocclusiva. Presentano l’endotelio a contatto con il tessuto cavernoso e vi è ormai una vasta casistica a consigliarne l’uso.

Nel postoperatorio è particolarmente utile una terapia precoce volta a mantenere l’elasticità dell’innesto, la buona ossigenazione del tessuto erettile e prevenire la retrazione. A tal fine è utile la Visual Sexual Stimulation, l’utilizzo del vacuum device con tecnica “non ischemizzante”, la farmacoerezione intracavernosa con prostaglandine oppure il sildenafil per via orale.

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE:

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