La chirurgia tradizionale ed il trattamento delle recidive del carcinoma invasivo

L.Piva

Il trattamento d’elezione del carcinoma spinocellulare del pene consiste nell’amputazione dell’organo due cm. prossimamente al margine della lesione. La terapia demolitiva è infatti curativa in quasi la totalità dei pazienti: nella nostra esperienza le ricadute locali (rl) sono l’1.8% (2/109) ed in quella di Horemblas l’8.5% (5/59) (1). Ciò nonostante l’orientamento comune è di riservare il trattamento demolitivo solo ai pazienti con neoplasia localmente avanzata (T>2) o metastatica. Alla prima presentazione oltre la metà dei pazienti sono allo stadio clinico T1 e rappresentano pertanto il gruppo ideale su cui impiegare una terapia conservativa. I fattori che condizionano il tipo di trattamento sono: la sede, il tipo di crescita e l’estensione di malattia. Nelle neoplasie localizzate al prepuzio la circoncisione (tradizionale o con microchirurgia CO2 laser) è curativa. Nelle forme piane che interessano glande + solco è indicata la chirurgia conservativa (laser CO2, YAG Neodimio, tecnica micrografica di Mohs ed eventualmente anche l’exeresi tradizionale); in quelle vegetanti, almeno secondo la nostra esperienza, chemioterapia primaria (VBM) seguita da exeresi laser consentono la conservazione dell’organo in oltre l’80% dei casi; nelle ulcero-infiltranti si utilizza in genere la radioterapia (sia dall’esterno che la brachiterapia) (2). Il rischio di rl, dopo un trattamento conservativo, riportato in letteratura varia dal 18-25% a seconda dei diversi autori. In particolare nella nostra esperienza la chirurgia conservativa (+ chemioterapia primaria) è stata curativa nell’83% dei casi (9/54), mentre più deludenti sono i risultati ottenuti nelle forme ulcero-infiltranti con la radioterapia (13/35 pari al 34% di rl). Nei carcinomi di categoria  clinica T2 (infiltrazione dei corpi cavernosi) il trattamento conservativo è raramente proponibile anche in pazienti di giovane età. Infatti l’invasione dei corpi cavernosi apre teoricamente la porta ad una loro colonizzazione neoplastica e pertanto impone come primo trattamento l’amputazione totale. L’agoinfissione sembra essere l’unica terapia conservativa fattibile anche se è gravata sia ad un elevato numero di insuccessi (mancate guarigioni) che, a causa delle alte dosi da erogate, di importanti sequele tardive (compresa la radionecrosi)  che impongono una successiva terapia demolitiva. Nelle neoplasie di categoria clinica T> di 2 è indicata l’emasculazione con contemporanea linfadenectomia inguino pelvica. Il trattamento delle rl è condizionato al primo approccio terapeutico; in particolare dopo chirurgia conservativa (CO2 laser + chemioterapia primaria) è possibile in circa un terzo dei casi (nostra esperienza) ottenere il controllo della malattia con ulteriore terapia conservativa. Gli altri pazienti sono generalmente trattati con chirurgia radicale. Più impegnativo è il trattamento delle rarissime rl dopo chirurgia demolitivi (amputazione parziale o amputazione totale). Il motivo fondamentale è che in questi casi la rl non è, in genere, legata ad un difetto della chirurgia primaria ma al tipo di diffusione del tumore ( permeazione linfatica o linfangite neoplastica) che condizione frequentemente la diffusione al perineo e quindi l’inoperabilità. In questi pazienti è pertanto possibile solo il ricorso ad una chemioterapia sistemica eventualmente associata a contemporanea radioterapia. 

1: Horemblas S. et al.: J.Urol. 147 : 1533-1538,1992.

2 : Bandieramonte  G.et al. : AURONEWS N°5-6, Dic.2002