LA RADIOTERAPIA NEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO DEL CARCINOMA DEL PENE
Dipartimento
di Radioterapia
Istituto
Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano
Nonostante siano trascorsi quasi cinquant’anni dalle prime pubblicazioni, il ruolo della radioterapia non è ancora completamente definito. La rarità della neoplasia e la conseguente difficoltà a realizzare studi clinici controllati ha favorito la pubblicazione di resoconti che non si prestano ad una analisi e a un confronto dei risultati poiché in genere si tratta di serie numericamente poco consistenti, relative a pazienti trattati in un lungo arco di tempo, durante il quale le tecniche di irradiazione si sono notevolmente evolute. La letteratura europea e statunitense ben riflette i contrasti nella strategia terapeutica, essendo in Europa preferito l’approccio radioterapico, mentre negli USA quello chirurgico.
TECNICHE
DI RADIOTERAPIA
Varie
modalità di trattamento radiante sono state utilizzate e le non frequenti
pubblicazioni sono pressochè equamente distribuite, in termini numerici, tra
quelle che riportano casistiche di pazienti trattati con radioterapia
transcutanea e quelle relative ai trattamenti brachiterapici. In alcuni paesi,
Francia in modo particolare, la maggior parte dei radioterapisti impiega la
brachiterapia, mentre in Gran Bretagna la situazione è opposta.
L’irradiazione
dall’esterno era realizzata in passato con apparecchiature di ortovoltaggio (Roentgenterapia),
nelle casistiche più recenti, invece, sono adottati fotoni di alta energia
emessi da unità di Telecobaltoterapia (TCT) o da Acceleratori lineari (LINAC).
L’impiego
di fotoni di alta energia rende necessario predisporre dispositivi, in genere
realizzati artigianalmente, che consentano di sostenere il pene nella corretta
posizione per l’irradiazione e contemporaneamente di realizzare una
distribuzione omogenea della dose. Con frazionamento convenzionale è necessario
erogare almeno 60 Gy.
La
brachiterapia può essere eseguita con la tecnica a contatto, impiegando
apparecchi modellati personalizzati per il posizionamento dei quali non si rende
necessario ricorrere a manovre cruente, oppure con la tecnica interstiziale che
comporta l’inserimento di sorgenti
di Iridio 192 in anestesia generale o spinale.
La
dose da erogare è compresa tra 50 e 70 Gy con la tecnica a basso rateo di dose
(LDR).
RISULTATI
Molto
complessa risulta l’analisi della
letteratura per quanto concerne il confronto dei risultati terapeutici, poiché
in alcune serie vengono espressi in termini di sopravvivenza, sulla quale incide
prevalentemente la diffusione regionale della malattia, in altre casistiche
vengono riportati in termini di
controllo locale, ma non sempre viene riportata chiaramente la percentuale di
ricorso alla chirurgia demolitiva di salvataggio per recidiva o per
l’insorgenza di sequele post-attiniche gravi.
La
radioterapia e la chirurgia, nella malattia iniziale, ottengono il controllo
locale in misura percentualmente sovrapponibile.
Tuttavia,
a patto che non venga compromessa la sopravvivenza del paziente per ripresa
linfonodale e/o a distanza, la radioterapia consente di raggiungere il controllo
locale associato alla conservazione d’organo.
Con
le moderne tecniche di trattamento radiante, in particolar modo
con la brachiterapia, più dell’80 % dei pazienti guarisce anche se in circa
il 20 % con il ricorso alla chirurgia di salvataggio. La superiorità del
trattamento brachiterapico rispetto a quello transcutaneo deve tenere conto che,
di regola, la brachiterapia è utilizzata nei tumori di limitata estensione,
mentre la terapia dall’esterno è stata sovente impiegata nelle forme estese.
Dovrebbe essere invece preferita la chirurgia quando la neoplasia ha un diametro superiore ai 4 cm, non solo perché con il trattamento radiante la probabilità di controllo locale è molto bassa ed è più difficile l’eventuale recupero chirurgico conservativo, ma anche perché l’incidenza di complicanze gravi in queste situazioni si eleva significativamente. La guarigione oncologica senza la preservazione anatomica e funzionale dell’organo deve essere considerata un fallimento del trattamento radiante.
COMPLICANZE
Le
complicanze acute sono rappresentate dall’insorgenza di infezioni locali ed
edema del prepuzio che insorgono sulla normale flogosi attinica. Tali effetti
collaterali possono essere evitati con il ricorso alla circoncisione
preliminare, con una accurata igiene locale ed una adeguata profilassi
antibiotica.
Complessivamente le sequele tardive sono più frequenti nelle casistiche di brachiterapia
(18 % rispetto al 15 %) e sono, in ordine di incidenza, la stenosi uretrale (27 %), la fibrosi profonda (13 %), la radionecrosi ( 12 %) . Quest’ultima è certamente la complicanza più temibile in quanto le ulcere radionecrotiche sono relativamente precoci ( entro un anno ), hanno scarsa tendenza alla guarigione spontanea e rendono necessario ricorrere all’ amputazione in circa la metà dei casi.
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