G.
Bandieramonte, Istituto Nazionale Tumori, Milano
Metodiche
conservative quali diatermocoagulazione, criochirurgia, radioterapia,
chemioterapia o coagulazione con laser Neodimio-YAG, presentano tutte una
fondamentale limitazione: sono di tipo distruttivo e non consentono quindi di
realizzare l’exeresi dell’intera lesione e la verifica sia della diagnosi
finale che della completezza dell’intervento. Tale valutazione istologica
risulta necessaria per stabilire la necessità di ulteriore trattamento in caso
di asportazione incompleta. In difetto di verifica istologica, il giudizio
sull’adeguatezza dei trattamenti distruttivi viene quindi lasciato al
follow-up clinico, con l’eventuale integrazione da parte di biopsie eseguite
nella zona trattata, non sempre rappresentative della lesione in toto. In tali
condizioni, l’indicazione alla necessità di ulteriore trattamento viene posta
sulla base dell’esame istologico solo di una singola porzione della malattia e
con possibile ritardo.
La
tecnica di resezione microchirurgica con CO2 laser nel trattamento delle lesioni
del pene si propone di superare tali limitazioni, e di raggiungere due
obiettivi: il controllo della malattia e la conservazione dell’integrità
anatomica e funzionale dell’organo.
Metodi
Il
laser CO2, specificamente assorbito dalla componente idrica dei tessuti, svolge
il suo effetto sul punto di impatto tessutale. La precisione di tale effetto
viene incrementata dalla micromanipolazione del raggio sotto controllo
microscopico. La visione nitida nel punto focale del microscopio consente di
stabilire l’angolazione più opportuna del raggio laser (ortogonale ai margini
di resezione laterali e a 45° al margine profondo) rispetto al piano chirurgico
selezionato. Questo vantaggio è ancora più apprezzabile quando si operi su
superfici particolarmente sfavorevoli all’ottenimento di un’escissione a
spessore regolare, quali quelle concave o convesse rappresentate dal solco
balano-prepuziale e la superficie curva del glande.
Sulla
base della natura istologica, della sede e dell’estensione delle lesioni, si
possono effettuare interventi con tre modalità:
distruttiva
semplice (vaporizzazione);
escissionale
superficiale;
combinata
(associando escissione e vaporizzazione).
La
modalità distruttiva (vaporizzazione) è indicata per lesioni virali da HPV,
prevalentemente subcliniche maculari, previamente accertate con esame
istologico. La modalità escissionale viene utilizzata in tutti gli altri casi,
con le varianti parziale o totale della resezione superficiale.
La
resezione superficiale parziale è indicata per l’asportazione di lesioni
di natura displastica, inizialmente invasiva, di estensione limitata, nelle sedi
prepuziale, solco balano-prepuziale e/o glande. Il riscontro istologico della
lesione displastica o neoplastica sui margini laterali di resezione, richiede un
ulteriore trattamento di radicalizzazione, realizzabile in un secondo tempo
tramite l’escissione fino all’intera superficie del glande.
L’anestesia,
usualmente locale, viene eseguita per infiltrazione sotto e peri-lesionale con
carbocaina (soluzione al 3%) addizionata a noradrenalina (diluizione 1:200.000).
Il laser viene utilizzato alla potenza di uscita di 15 W in emissione di
energia continua o pulsata. Vengono impiegati una lente focale da 250 mm, uno
spot di 1 mm, e densità di potenza di 7.000-8.000 W/cm2.
L’ingrandimento del microscopio è da 6 X a 20 X.
L’intervento
ha inizio delimitando la lesione da asportare mediante un solco di incisione che
cade a circa 5 mm dal margine visibile della stessa.
La profondità del solco viene verificata sotto la visione diretta
del microscopio operatorio, dipende dalla natura della lesione, con un
limite di circa 2,5 mm, oltre il quale, per la presenza di abbondante
vascolarizzazione dei corpi cavernosi, diviene difficile il controllo
dell’emostasi. Completata l’esecuzione del solco perilesionale, si solleva
un suo margine con pinzette per microchirurgia e si prosegue con l’incisione
del margine profondo. La linea di incisione laser viene effettuata sopra il
piano chirurgico del corpo spongioso, in modo da mantenere uniforme lo spessore
del campione chirurgico.
Dopo
il distacco del campione chirurgico, viene eseguita usualmente la vaporizzazione
di ulteriore tessuto eccentricamente al margine laterale della resezione
mediante laser defocalizzato per un tratto di 3-4 mm. Tale procedura, combinando
l’escissione al trattamento distruttivo periferico, migliora il controllo del
sanguinamento, elimina il dislivello ai margini della resezione conducendo ad un
miglior risultato cosmetico ed infine assicura una maggior completezza
all’asportazione della lesione.
La
resezione superficiale totale viene impiegata nelle forme displastiche o
inizialmente invasive particolarmente estese o plurifocali che interessino più
di metà della circonferenza del prepuzio, solco e/o glande.
Il campione chirurgico ottenuto, consente di decidere l’orientamento
terapeutico successivo all’intervento. Il riscontro istologico di tessuto sano
ai margini laterali e profondi della lesione asportata, anche in presenza di
micro-invasività della neoplasia, consente di considerare completo
l’intervento.
Se
il margine profondo di resezione cade in tessuto patologico, è necessario un
trattamento complementare usualmente di tipo radiante.
L’intervento
può essere effettuato sia in anestesia locale che generale. Esso comprende
l’asportazione di tutta la superficie del glande dal meato uretrale al solco
balano-prepuziale, può comprendere anche la circoncisione, ed ha una durata
media di 50-60 minuti. Le superfici curvilinee del solco balano-prepuziale e del
meato uretrale richiedono particolare accortezza nel mantenere costante
l’angolazione del raggio rispetto al piano di incisione.
La
ferita chirurgica, dopo resezione parziale o totale della superficie del glande
viene lavata con garze sterili imbevute di soluzione fisiologica, per eliminare
il residuo carbonioso, in seguito viene lasciata guarire per seconda intenzione,
senza punti di sutura né apposizione di lembi per la riparazione plastica della
superficie cruenta. Le cure postoperatorie consistono usualmente nell’impiego
di gel anestetici e garze di tulle grasso.
Il catetere vescicale ed il trattamento antibiotico delle vie urinarie
sono consigliati in caso di resezione del tratto terminale del meato e del
canale uretrale.
Attualmente,
presso l’Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori di Milano, la
microchirurgia con CO2 laser costituisce il trattamento di prima scelta nelle
lesioni preneoplastiche del pene.
Le
lesioni neoplastiche inizialmente invasive suscettibili di trattamento
conservativo vengono accuratamente selezionate. La chemioterapia di tipo
neoadiuvante (secondo lo schema VBM) viene programmata per la riduzione
dell’estensione della neoplasia invasiva in fase superficiale o vegetante,
allo scopo di rendere possibile nei casi responsivi il trattamento conservativo
mediante microchirurgia laser. Il trattamento sequenziale chemioterapia –
microchirurgia laser escissionale conservativa ha sostituito quindi in numerosi
casi l’indicazione a trattamenti demolitivi anche minori, quali
la glandulectomia, o l’amputazione parziale del glande.
I
trattamenti vengono effettuati per lo più in regime di
Day Surgery consentendo, a fronte del costo iniziale della
strumentazione, una riduzione dei costi di ospedalizzazione. L’accettabilità
da parte del paziente risulta elevata per la minor perdita di giornate
lavorative, un miglior rapporto con la malattia neoplastica e notevole
miglioramento della qualità di vita. La conservazione anatomo-funzionale del
pene evita al paziente una menomazione importante e potenzialmente in grado di
provocare turbe psichiche tali da condurlo, in casi estremi, fino al
suicidio.
BIBLIOGRAFIA
CONSIGLIATA